Bij patiënten met een niet- of verminderd actief CYP2C19-enzym geeft behandeling met ticagrelor of prasugrel tot 12 maanden na stentplaatsing geen significante reductie van het totaal aantal gevallen van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, beroerte, stenttrombose of ernstig recidief ischemie ten opzichte van behandeling met clopidogrel.
Dat is de conclusie van een internationaal gerandomiseerd onderzoek onder patiënten die stentplaatsing ondergingen. Deze resultaten zijn verrassend omdat CYP2C19 nodig is om de pro-drug clopidogrel om te zetten in de voor de antitrombotische werking verantwoordelijke actieve metaboliet.
De eerste 3 maanden na stentplaatsing werd echter wel een voordeel waargenomen van ticagrelor ten opzichte van clopidogrel onder patiënten met een allel dat leidt tot CYP2C19-disfunctie.
Het onderzoek had echter een aantal beperkingen en sluit niet naadloos aan op de huidige Europese richtlijnen. Het bewijs voor de noodzaak van een op CYP2C19 toegesneden tromboseprofylaxe na stentplaatsing blijft hiermee dus niet eenduidig.
Ge-Bu Plaatsbepaling
- In gerandomiseerd onderzoek geeft behandeling met ticagrelor of prasugrel vergeleken met clopidogrel geen statistisch significante verlaging van het risico op cardiovasculaire complicaties onder patiënten met CYP2C19-disfunctie.
- Er werd in de analyse geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met een vrijwel volledig inactief (poor metabolizer) of een minder goed werkend (intermediate metabolizer) CYP2C19-enzym.
- De beperkingen van het nieuwe onderzoek bieden onvoldoende grond voor het aanpassen van het Nederlandse beleid bij acuut coronair syndroom.
- Clopidogrel kan na stentplaatsing bij stabiel coronair vaatlijden veilig worden voorgeschreven zonder vooraf het CYP2C19-genotype te bepalen.
- Het routinematig genotyperen van alle stent-patiënten is te kostbaar om op basis van beperkt bewijs onderdeel te maken van de klinische praktijk.
