Sommige geneesmiddelen mag een moeder niet gebruiken als ze borstvoeding geeft. Als ze die toch moet gebruiken, moet er worden overgestapt op flesvoeding. Dat dit niet altijd goed gaat, blijkt uit onderstaande melding.
Melding
Een vrouw bevalt via een keizersnede van een tweeling. Na de bevalling komen de kinderen te liggen op de afdeling neonatologie en de vrouw op de afdeling verloskunde. De vrouw houdt als gevolg van de keizersnede erg veel pijn. De arts-assistent gynaecologie schrijft oxycodon voor. De arts-assistent vertelt niet aan de moeder dat ze geen borstvoeding mag geven. Ruim drie uur later licht de arts-assistent de afdeling neonatologie in dat de kinderen flesvoeding moeten krijgen. In de tussentijd heeft de moeder eenmaal aan beide kinderen borstvoeding gegeven.
Analyse
Oxycodon is niet veilig om te gebruiken in de borstvoedingsperiode. Bij 20% van de neonaten treedt sedatie op bij gebruik van oxycodon door de moeder. Ook is eenmaal een intoxicatie gemeld bij een neonaat. Zie voor het gebruik van opioïden in de borstvoedingsperiode: Opioïden bij pijn tijdens de borstvoedingsperiode (Bijwerkingencentrum Lareb).
Aanbevelingen
Voor de ziekenhuiscommissie die zich met medicatieveiligheid bezighoudt
- Breng deze melding onder de aandacht van de artsen en verpleging van de afdelingen verloskunde en neonatologie en van de ziekenhuisapotheek.
- Vraag aan deze afdelingen gezamenlijk het volgende te bespreken:
- Herkennen we zo’n incident?
- Kan dit incident ook bij ons vóórkomen?
- Hebben we al maatregelen getroffen om dit type incidenten te voorkómen? Zo ja, wat vinden we van deze maatregelen?
- Wat kunnen we met elkaar afspreken om te voorkómen dat dit type incidenten zich in ons ziekenhuis voordoet?
- Hoe gaan we de gemaakte afspraken evalueren?
- Hoe gaan we monitoren dat dit type incidenten niet meer vóórkomt in ons ziekenhuis?
Voor huisartsen en openbare apothekers
- Bespreek deze melding in het FTO en maak afspraken over medicatiegebruik van de moeder in de borstvoedingsperiode.
Wist je dat?
Het IVM ook een FTO-module Geneesmiddelgebruik bij zwangerschap en borstvoeding heeft?
Je op de website een compleet overzicht van alle Praktijkprikkels kan vinden. Ben je op zoek naar een Praktijkprikkel over een specifiek onderwerp? Vul bij ‘Zoek op onderwerp’ je zoekterm in en vind zo de bijbehorende Praktijkprikkel(s).
