Author Archives: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
Bij het communiceren met een patiënt in een taal die zowel voor de zorgverlener als de patiënt niet de moedertaal is, bestaat de kans dat de boodschap niet goed aankomt. Dat er dan niet alleen een medisch risico is, maar ook een kostenrisico laat onderstaande melding zien. Melding Aan een buitenlander die geen Nederlands spreekt en van wie… Read More »
In de farmaceutische zorg worden steeds meer processen geautomatiseerd of ondersteund door automatisering. Dit maakt de zorg veiliger. Wel is essentieel dat de gebruikte softwaresystemen doen wat ze moeten doen en dat bijvoorbeeld voorschrijvers de voor hen relevante medicatiebewakingssignalen krijgen te zien. Uit de volgende melding blijkt dat dit laatste goed kan misgaan. Melding Op de Spoedeisende hulp… Read More »
Een onduidelijke instructie op een toedienlijst kan tot verkeerd gebruik van een geneesmiddel leiden zoals blijkt uit onderstaande melding. Melding Een dementerende vrouw in een verpleeghuis heeft een plekje tussen haar borsten. Op advies van de wondverpleegkundige schrijft de arts Terra Cortril + polymyxine B oogzalf off label voor. De apotheker levert het geneesmiddel af met op de… Read More »
Apothekers en artsen kunnen gepast opioïdengebruik nog verder bevorderen. Zo kregen in 2020 zo’n 2.000 patiënten naast een snelwerkend fentanylpreparaat géén langwerkende opioïden verstrekt, terwijl dit volgens de richtlijnen wel zou moeten. Ook gebruikten in 2020 zo’n 102.000 patiënten langer dan drie maanden sterkwerkende opioïden, waardoor het risico op problematisch gebruik (zoals verslaving) toeneemt. Themarapportage geeft huisartsen inzicht… Read More »
Medicatieoverdracht na ontslag uit het ziekenhuis is een belangrijke bron van medicatie-incidenten. Medicatiegegevens in ontslagbrieven en op ontslagrecepten moeten volgens de richtlijn ‘Overdracht van Medicatiegegevens in de keten’ onderdeel zijn van de basisset medicatiegegevens die op het (actueel) medicatieoverzicht (AMO) vermeld staat. Regelmatig klopt ontslaginformatie niet, zoals ook blijkt uit onderstaande meldingen die tot levensbedreigende situaties hebben geleid… Read More »
Patiënten met een suïciderisico zijn – vanwege het beroepsgeheim van de behandelaar en privacyregelgeving – niet altijd bekend bij het apotheekteam. Als zij wel bekend zijn, zijn er punten waarmee men rekening moet houden, zoals blijkt uit onderstaande melding. Melding Een patiënte is depressief en vertoont suïcidaal gedrag. Vanwege de kans op misbruik van de medicatie heeft de… Read More »
Vanwege beschikbaarheidsproblemen vindt in de apotheek en op verpleegafdelingen soms substitutie plaats van gliclazide tabletten met gereguleerde afgifte (mga). Substitueren kan lastig zijn, zoals blijkt uit onderstaande meldingen. Meldingen VMI ontving vanaf 1 januari 2018 vijf meldingen van verpleegkundigen en apothekersassistenten over onjuiste substitutie tussen gliclazide tabletten van 30 mg mga en gliclazide tabletten van 80 mg mga.… Read More »
Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en het Centraal Bureau voor de Drogisterijbedrijven (CBD) pleiten voor het vastleggen van de minimale zorg die een drogist in de praktijk moet leveren bij de verkoop van medicijnen. Zorgplicht In een consensusdocument – opgesteld mede op inbreng van een brede groep experts – leggen ze hun pleidooi neer bij het Ministerie van… Read More »
Het IVM initieerde op 9 januari 2020, ter gelegenheid van haar 25-jarig bestaan, de Dag van Verantwoord Medicijngebruik. Dit jaar ligt de nadruk op het thema medicatieveiligheid en dan vooral op het belang van melding van ervaringen en incidenten met medicijnen. Door zorgverleners en patiënten. Want alleen op die manier kunnen we leren van elkaar en bijdragen aan… Read More »
Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI ) ontvangt zeer regelmatig meldingen uit de ziekenhuizen over situaties waarin het in eigen beheer houden van medicatie die door patiënten van thuis is meegenomen tot incidenten leidt. De onderstaande melding is hiervan een voorbeeld. Melding Een patiënt heeft bij opname zijn medicatie van thuis meegenomen. De verpleging vertelt de patiënt dat het ziekenhuis zijn… Read More »