De toegang tot het Nederlandse vergoedingenstelsel is voor moderne geneesmiddelen onnodig moeilijk. Dat blijkt uit het advies ‘Regeldruk toelating vergoedingenstelsel’ dat Actal aan de minister van Volksgezondheid heeft gezonden.
De procedures om te beoordelen of geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen, passen niet meer bij hoe deze geneesmiddelen worden gemaakt en gebruikt. Gevolg is dat het langer duurt voordat medicijnen worden vergoed en de patiënt ze kan gebruiken.
Voorzitter Jan ten Hoopen van Actal: “De vraag is niet óf, maar wannéér de ontwikkelingen zoveel zand in de raderen hebben gestrooid dat het vergoedingenstelsel gaat haperen. Dit vraagt om een herbezinning op alle toelatingsprocedures voor de vergoeding van medicijnen. De minister moet een toekomstbestendig stelsel gaan ontwikkelen.”
Ten Hoopen doelt op drie ontwikkelingen die steeds vaker een drempel opwerpen voor de toelating van medicijnen tot het vergoedingenstelsel. De eerste ontwikkeling is dat nieuwe medicijnen vaker voor kleine doelgroepen worden ontwikkeld. Het is dan moeilijk om een representatieve testgroep te vinden om de kosteneffectiviteit van het medicijn aan te tonen.
De tweede ontwikkeling is dat de werking van moderne medicijnen nauw samenhangt met het gebruik van bepaalde therapieën en andere genees- en hulpmiddelen. Dat maakt het moeilijker om de effectiviteit van alleen dat ene medicijn te bepalen.
En de derde ontwikkeling is dat behandelingen tegenwoordig vaak plaatsvinden binnen én buiten het ziekenhuis. De procedures van het vergoedingenstelsel gaan er echter vanuit dat er een strikt onderscheid is tussen gebruik thuis en tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Patiënten komen in de knel als hun verzekeraar het thuisgebruik van de medicijnen die zij in het ziekenhuis kregen, nog niet vergoedt.
Deze ontwikkelingen leiden er toe dat er in de praktijk onnodig lang onduidelijk blijft of de vergoeding uit de DBC-systematiek moet komen (intramuraal) of dat de zorgverzekeraar het medicijn rechtstreeks vergoedt (extramuraal).
Ook moeten producenten vaker overleg voeren met de betrokken instanties over de bewijsvoering rondom de kosteneffectiviteit van een medicijn. Dit leidt tot een lagere voorspelbaarheid van de uitkomsten van de procedures en het overleg. Daarbij speelt bovendien dat er veel instanties betrokken zijn bij de toelatingsprocedures, die elk informatie aanbieden vanuit hun eigen perspectief en over hun eigen procedures. Deze versnippering en ontoegankelijkheid maakt het vooral voor nieuwe ondernemers lastig om te achterhalen welke procedure zij moeten volgen en wie met de uitvoering is belast. Ondernemers ervaren dit als onnodig belemmerend, doordat het niet bijdraagt aan kostenbeheersing en transparantie.
De ontwikkelingen leiden tot steeds weer nieuwe aanpassingen van de bestaande procedures. Ook die vergroot de onzekerheid voor ondernemers. Terwijl de uitvoerende instanties wel telkens moeten zorgen voor goede en tijdige beoordelingen. Dit alles doet de vraag rijzen of er niet een robuuster stelsel mogelijk is dat beter rekening houdt met de wijze waarop moderne geneesmiddelen worden ontwikkeld en gebruikt. Mogelijke ingrediënten van een dergelijk stelsel zouden kunnen zijn:
– geen onderscheid meer tussen procedures voor binnen en voor buiten de ziekenhuismuren;
– proefperioden – desgewenst met instemming van de patiënt – om de kosteneffectiviteit van medicijnen in de praktijk aan te tonen.
Actal ziet overigens ook mogelijkheden om de doorlooptijd van de procedures binnen het huidige stelsel te verkorten met twee weken tot zes maanden, afhankelijk van de procedure en het type medicijn. Dit kan door doublures in de beoordelingen weg te nemen, door minder versnippering in de uitvoering, en door het gebruik van afdwingbare termijnen.
