Verwarring bij de keuze van de juiste soort insuline – IVM Praktijkprikkel

Dat geneesmiddelen, die in naam en samenstelling op elkaar lijken, met elkaar kunnen worden verward, blijkt uit de volgende melding.

Melding

Een internist schrijft Novomix 30 aan een vrouw voor. De arts print het elektronische recept uit en geeft het haar mee. De vrouw gaat met het recept naar de apotheek. Op het recept staat insuline aspart/prot PEN 90/210 = 3ml (30E/70E/ml). De apothekersassistent levert – na controle van een collega – Novorapid Flexpen af. De apotheker mist bij de receptcontrole dat het Novomix 30 Flexpen moest zijn. De volgende dag bij het inscannen van de recepten ontdekt een tweede apotheker de vergissing. Hij belt de patiënt. De patiënt heeft een hoge bloedsuiker, diarree en ziet wazig. De patiënt herstelt volledig.

Analyse

De apothekersassistent typt ‘insuline asp’ in. Ze ziet niet het verschil tussen de namen van Novomix 30 (insuline aspar/prot pen 90/210e=3ml (30/70e/ml) en Novorapid (insuline aspart injvlst pen 300e=3ml (100e/ml). Ze kiest voor Novorapid Flexpennen. Novorapid bevat echter alleen het snelwerkende insuline aspart, terwijl Novomix 30 een mengsel bevat van het snelwerkende insuline aspart en het langer werkende insuline aspart protamine. In deze casus ging het mis omdat:

1. de arts een papieren recept heeft meegegeven aan de patiënt in plaats van het recept elektronisch te versturen naar de apotheek. Bij een papieren recept moet een apothekersassistent het recept handmatig verwerken in het apotheekinformatiesysteem (AIS). Hierbij selecteerde zij een verkeerd geneesmiddel. Bij een elektronisch verstuurd recept wordt automatisch het juiste geneesmiddel geselecteerd in het AIS.
2. de apothekersassistent niet wist dat insuline aspart iets anders is dan het mengsel insuline aspart met insuline aspart protamine. En dat met insuline aspart/prot PEN 90/210 dit mengsel wordt bedoeld.

Aanbevelingen

Voor apothekers

• Bespreek in het apotheekteam de verschillen tussen de diverse soorten insulines.

Voor voorschrijvers

• Verstuur recepten elektronisch naar de apotheek. Als de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz) van kracht wordt, wordt dit een verplichting. Maak alleen een uitzondering in een noodgeval.