In de farmaceutische zorg worden steeds meer processen geautomatiseerd of ondersteund door automatisering. Dit maakt de zorg veiliger. Wel is essentieel dat de gebruikte softwaresystemen doen wat ze moeten doen en dat bijvoorbeeld voorschrijvers de voor hen relevante medicatiebewakingssignalen krijgen te zien. Uit de volgende melding blijkt dat dit laatste goed kan misgaan.
Melding
Op de Spoedeisende hulp (SEH) schrijft een arts-assistent aan een patiënt paracetamol voor. De verpleegkundige, die de paracetamol wil geven, ziet in het ZiekenhuisInformatieSysteem (ZIS) HiX dat de patiënt sterk allergisch reageert op paracetamol. Zij geeft de paracetamol niet en neemt contact op met de arts-assistent. De arts-assistent schrikt en vertelt dat hij niet gezien heeft dat de patiënt allergisch is voor paracetamol. Hij heeft tijdens het voorschrijven geen signaal gehad. Dit is een gevolg van een instelfout van HiX. De groep artsen werkzaam op de SEH blijkt geen van allen medicatiebewakingssignalen te ontvangen die betrekking hebben op een allergie. Deze fout is ondertussen hersteld.
Analyse
Binnen een ZIS als HiX kan ingeregeld worden dat bepaalde groepen voorschrijvers alleen de medicatiebewakingssignalen te zien krijgen die voor hen relevant zijn. Dit voorkomt signaalmoeheid door een overmaat aan irrelevante medicatiebewakingssignalen. In het ziekenhuis uit de melding krijgen psychiaters bijvoorbeeld signalen op basis van farmacogenetische profielen. SEH-artsen en chirurgen krijgen deze signalen niet, omdat deze minder relevant zijn voor hun praktijkvoering. Allergieën behoren alle voorschrijvers te zien. Bij het aanmaken van de groep SEH-artsen binnen HiX is er dus iets misgegaan.
Aanbevelingen
Functioneel beheerder ZIS
Zorg dat een apotheker verantwoordelijk is voor het toekennen van medicatiebewakingssignalen die een groep zorgmedewerkers moet ontvangen en dat een apotheker de instellingen op juistheid controleert.
Ziekenhuisapotheker
Bespreek met de functioneel beheerder van het ZIS dat het essentieel is dat een apotheker verantwoordelijk is voor het toekennen van medicatiebewakingssignalen die een groep zorgmedewerkers moet ontvangen. Ook moet een apotheker betrokken worden bij de controle op de juistheid van deze instellingen.
