Sommige geneesmiddelen mag een moeder niet gebruiken als ze borstvoeding geeft. Als ze die toch moet gebruiken, moet er worden overgestapt op flesvoeding. Dat dit niet altijd goed gaat, blijkt uit onderstaande melding. Melding Een vrouw bevalt via een keizersnede van een tweeling. Na de bevalling komen de kinderen te liggen op de afdeling neonatologie en de vrouw… Read More »
Een patiënt kan niet zomaar alle geneesmiddelen meenemen naar het buitenland. Voor bepaalde geneesmiddelen is een speciale verklaring noodzakelijk. Melding Een mevrouw gebruikt methylfenidaat als behandeling voor ADHD en zolpidem voor slaapproblemen. Ze gaat met het vliegtuig op vakantie naar Zweden en heeft de medicatie in een hersluitbare, doorzichtige plastic zak in haar handbagagekoffer. Bij aankomst in Zweden… Read More »
Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) ziet de laatste tijd weer een toename van incidentmeldingen over methotrexaat. Verkeerd gebruik van methotrexaat is berucht om de soms levensbedreigende risico’s die daarvan het gevolg zijn. De recente meldingen zijn een gevolg van omzettingen doordat sommige sterktes niet leverbaar zijn. Ondanks uitgebreide uitleg aan de patiënt, leidt dit tot incidenten zoals blijkt uit onderstaande… Read More »
Deze Praktijkprikkel is met name interessant voor apothekers Leveringsproblemen van geneesmiddelen noodzaken tot substitutie. Ook al regel je het nog zo goed, soms zie je als apotheker toch iets over het hoofd zoals blijkt uit onderstaande melding van een apotheker. Melding In verband met leveringsproblemen van kortwerkend Lucrin® Depot 3,75 mg en 11,25 mg zet de apotheker in… Read More »
Bij het communiceren met een patiënt in een taal die zowel voor de zorgverlener als de patiënt niet de moedertaal is, bestaat de kans dat de boodschap niet goed aankomt. Dat er dan niet alleen een medisch risico is, maar ook een kostenrisico laat onderstaande melding zien. Melding Aan een buitenlander die geen Nederlands spreekt en van wie… Read More »
In de farmaceutische zorg worden steeds meer processen geautomatiseerd of ondersteund door automatisering. Dit maakt de zorg veiliger. Wel is essentieel dat de gebruikte softwaresystemen doen wat ze moeten doen en dat bijvoorbeeld voorschrijvers de voor hen relevante medicatiebewakingssignalen krijgen te zien. Uit de volgende melding blijkt dat dit laatste goed kan misgaan. Melding Op de Spoedeisende hulp… Read More »
Medicatieoverdracht na ontslag uit het ziekenhuis is een belangrijke bron van medicatie-incidenten. Medicatiegegevens in ontslagbrieven en op ontslagrecepten moeten volgens de richtlijn ‘Overdracht van Medicatiegegevens in de keten’ onderdeel zijn van de basisset medicatiegegevens die op het (actueel) medicatieoverzicht (AMO) vermeld staat. Regelmatig klopt ontslaginformatie niet, zoals ook blijkt uit onderstaande meldingen die tot levensbedreigende situaties hebben geleid… Read More »
Patiënten met een suïciderisico zijn – vanwege het beroepsgeheim van de behandelaar en privacyregelgeving – niet altijd bekend bij het apotheekteam. Als zij wel bekend zijn, zijn er punten waarmee men rekening moet houden, zoals blijkt uit onderstaande melding. Melding Een patiënte is depressief en vertoont suïcidaal gedrag. Vanwege de kans op misbruik van de medicatie heeft de… Read More »
Vanwege beschikbaarheidsproblemen vindt in de apotheek en op verpleegafdelingen soms substitutie plaats van gliclazide tabletten met gereguleerde afgifte (mga). Substitueren kan lastig zijn, zoals blijkt uit onderstaande meldingen. Meldingen VMI ontving vanaf 1 januari 2018 vijf meldingen van verpleegkundigen en apothekersassistenten over onjuiste substitutie tussen gliclazide tabletten van 30 mg mga en gliclazide tabletten van 80 mg mga.… Read More »
Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI ) ontvangt zeer regelmatig meldingen uit de ziekenhuizen over situaties waarin het in eigen beheer houden van medicatie die door patiënten van thuis is meegenomen tot incidenten leidt. De onderstaande melding is hiervan een voorbeeld. Melding Een patiënt heeft bij opname zijn medicatie van thuis meegenomen. De verpleging vertelt de patiënt dat het ziekenhuis zijn… Read More »