Het Safe Label System van QRS kan helpen medicatiefouten bij het toedienen van geneesmiddelen met zeker 45% te reduceren. Het levert een zeer waardevolle bijdrage aan het veiliger werken door medische zorgverleners en daarmee aan het welzijn en de gezondheid van patiënten. Het levert bovendien elke zorgverlener een besparing op van bijna € 7.000 per jaar, per OK.
Elke zorginstelling streeft naar het verhogen van de gezondheid van patiënten. Toch worden er nog steeds veel fouten gemaakt bij de toediening van medicatie, waardoor het herstel van patiënten langer duurt, mensen zieker worden of zelfs helemaal niet meer beter worden. Uit de Centrale Medicatiefouten Registratie blijkt dat de meeste medicatiefouten optreden bij parenterale geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die worden geïnjecteerd. Bijna de helft van de geregistreerde fouten vindt plaats tijdens het toedieningsproces. Ook worden er regelmatig voorschrijffouten gemeld.
Fouten
De meest voorkomende fouten tijdens het proces van ‘voor toediening gereed maken’ van medicijnen, zijn(*): Het gereedmaken van een verkeerd geneesmiddel voor de patiënt; Het gereedmaken van een verkeerde dosis; Reken-, oplos- en etiketteerfouten; Niet controleren door een tweede persoon; Onvoldoende hygiënische voorzorgen in acht nemen. Oorzaken hiervan liggen in de werkomgeving van de anesthesie. Het is een dynamische en complexe omgeving, er wordt gewerkt met medicatie met hoge risico’s en er is een hoge tijdsdruk waarin veelvuldig medicatie moet worden toegediend. Niet verrassend dat er dan fouten optreden.
Cijfers
Zo gaat 1 op de 133 medicatietoedieningen in de anesthesie mis. 44% daarvan zijn fouten tijdens de preparatie door het verwisselen van ampullen en verwisselen van labels en 37% daarvan zijn fouten tijdens toediening door het verwisselen van spuiten. En een belangrijk gegeven: 1% van de medicatiefouten is dodelijk. Als we de cijfers uit onderzoeken toepassen op een willekeurig ziekenhuis, dan kunnen we stellen dat er in een ziekenhuis per jaar zeven fouten gemaakt worden met fatale afloop. Ervan uitgaande dat er 20.000 ingrepen per jaar plaatsvinden, waarbij gemiddeld vijf keer medicatie wordt toegediend. We komen dan op 100.000 toedieningen, waarvan 750 medicatiefouten, 330 bereidingsfouten en 278 toedieningsfouten.
Kosten
Naast het feit dat medicatiefouten de gezondheid van patiënten kunnen schaden, wat uiteraard het meest belangrijk is, kost het ziekenhuizen ook veel geld. Per jaar dienen patiënten 1.400 schadeclaims in bij Medrisk. Maar liefst 5% daarvan is het gevolg van een medicatiefout. Dit gaat om 70 gevallen. Met een gemiddelde schade-uitkering van: € 51.679 wordt jaarlijks zo’n € 3.617.530 aan schadeclaims uitgekeerd. En dat is slechts het deel van de patiënten dat stappen onderneemt na een fout. Met de komst van het Safe Label System van Codonics kan, door het geautomatiseerd controleren van handelingen, volgens het onafhankelijke onderzoek van onderzoeksbureau Medvalue een belangrijke positieve stap hierin worden gezet.
Het volledige onderzoek kan gratis en vrijblijvend gedownload worden via www.qrs.nl. Ook vindt u daar meer informatie over het Safe Label System.
(*) Bron: richtlijn voor toediening gereed maken NVZA/V&VN
(**) Bron: Labelverschillen leiden tot medicatiefouten, Medisch Contact 47-2014
