Onduidelijke toedieninstructie – IVM Praktijkprikkel

Een onduidelijke instructie op een toedienlijst kan tot verkeerd gebruik van een geneesmiddel leiden zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Een dementerende vrouw in een verpleeghuis heeft een plekje tussen haar borsten. Op advies van de wondverpleegkundige schrijft de arts Terra Cortril + polymyxine B oogzalf off label voor. De apotheker levert het geneesmiddel af met op de toedienlijst de vermelding:

TERRA CORTRIL + POLYMYXINE B OOGZALF TUBE
3.5 G
OCULAIR

2 x PER DAG ZALF aanbrengen
plekje tussen borsten
op het ooglid aanbrengen
Bij kamertemperatuur bewaren (15-25 C)
Zo lang gebruiken als arts voorschrijft
op het ooglid aanbrengen

De eerste dag gaat het gelijk mis. Een verzorgende smeert de zalf bij de vrouw op beide oogleden.

Analyse

Een verpleegkundige of verzorgende die een geneesmiddel bij een patiënt toedient, doet dit aan de hand van de toedienlijst. De informatie op de toedienlijst moet eenduidig en in één oogopslag begrijpelijk voor de toediener zijn.

De bovengenoemde toedienlijst kan om de volgende redenen tot verwarring bij de toediener leiden:

  • In de naam van het geneesmiddel staat ‘oogzalf’ vermeld en als toedieningsweg wordt ‘oculair’ vermeld. Het is dan voor een toediener niet logisch het middel op een andere plaats dan in of rond het oog te smeren.
  • In de toedieninstructie staat niet alleen het juiste gebruik (aanbrengen tussen borsten), maar ook tweemaal ‘op het ooglid aanbrengen’ vermeld.

De apotheker is verantwoordelijk voor de informatie op de toedienlijst. De apotheker is hiervoor echter afhankelijk van de mogelijkheden die zijn apotheekinformatiesysteem biedt.

De apotheker van deze melding heeft wel de mogelijkheid om het juiste gebruik – aanbrengen tussen borsten – op de toedienlijst te vermelden. Hij heeft niet in de gaten dat aanwijzingen die wijzen op toedienen van de oogzalf op het ooglid automatisch op de toedienlijst verschijnen. Ook kan het zijn dat de apotheker niet weet hoe hij deze tekst moet verwijderen.

De verzorgende is het niet opgevallen dat in de toedieninstructie naast ‘op het ooglid aanbrengen’ ook vermeld staat ‘aanbrengen plekje tussen borsten’ of heeft niets met deze tegenstrijdigheid gedaan.

Vraag aan apothekers

Om van elkaar te leren en om te weten tegen welke problemen u aanloopt bij het opstellen van een duidelijke toedienlijst voor een oogzalf die tussen de borsten moet worden aangebracht, vraagt VMI u deze enquête van acht vragen voor 8 april 2022 in te vullen. VMI adviseert u om de vragenlijst in te vullen aan de hand van een testpatiënt in uw (apotheek)informatiesysteem die u Terra Cortril + polymyxine B oogzalf laat gebruiken.

Indien u meerdere (apotheek)informatiesystemen gebruikt om toedienlijsten te genereren, kunt u de enquête voor elk systeem apart invullen.

Uw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld en anoniem verwerkt. Door deel te nemen aan de vragenlijst gaat u akkoord met onze privacyverklaring.

VMI zal de resultaten van de enquête terugkoppelen aan de softwarehuizen en aan u in de Praktijkprikkel Extra.

Author: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik heeft een breed pakket van producten en diensten voor zorginstellingen, zorgverleners, zorgverzekeraars en bedrijven, overheden, patiënten-, belangen-, en beroepsorganisaties. Producten en diensten waarmee we onze missie proberen te volbrengen: zorgen voor een goed, veilig, en betaalbaar medicijngebruik in Nederland.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.