Geneesmiddelenbulletin april 2016

Het hoofdartikel in het april-nummer 2016 van het Geneesmiddelenbulletin gaat over de nieuwe orale antistollingsmiddelen. Sinds enkele jaren zijn er een aantal nieuwe orale antistollingsmiddelen in de handel gebracht: dabigatran (Pradaxa®), apixaban (Eliquis®), edoxaban (Lixiana®) en rivaroxaban (Xarelto®). Deze geneesmiddelen zijn meestal onderzocht in onderzoek waarin werd gekeken of ze wat betreft werkzaamheid niet slechter zijn dan de andere in Nederland in de handel zijnde middelen. Artsen en patiënten vragen zich echter af of deze middelen beter zijn dan de bestaande antistollingsmiddelen. Dergelijk onderzoek is echter vrijwel niet verricht.

Bovendien is vergeleken met een niet in Nederland in de handel gebracht middel, namelijk warfarine. Of de nieuwe middelen minder bloedingen veroorzaken dan de bestaande middelen is ook niet duidelijk omdat er vrijwel geen onderzoek is verricht dat zich primair richtte op deze onderzoeksvraag.

De onderzoeken zijn vooral uitgevoerd in landen waar geen intensieve controle van patiënten via trombosediensten werd gedaan en daarmee zijn de resultaten niet te generaliseren naar de Nederlandse situatie. Een door de Gezondheidsraad aanbevolen onderzoek naar het gebruik van de nieuwe middelen in de praktijk is nog niet steeds uitgevoerd ondanks de toezegging door de overheid. Na publicatie van de onderzoeken die ten behoeve van de registratie zijn uitgevoerd, is er vrijwel geen gerandomiseerd onderzoek meer verricht. Voorts is er weinig bekend over contra-indicaties en interacties met andere geneesmiddelen. Ondanks de onzekerheden over met name de veiligheid nemen de nieuwe middelen in diverse richtlijnen al wel een duidelijke plaats in. Kennelijk worden er geen conclusies getrokken uit voorvallen uit het verleden waar nieuwe geneesmiddelen na verloop van tijd toch niet zo veilig en effectief bleken als gedacht, zoals bij de nieuwe antireumatica en antidepressiva.

Van één middel, namelijk dabigatran, is circa zeven jaar na de marktintroductie een antidotum versneld in de handel gebracht. Dit is geen wenselijke situatie. Het zou vanuit patiëntperspectief logischer zijn geweest te wachten met het toepassen van deze middelen en ook met de registratie totdat een goed antidotum is ontwikkeld en onderzocht.

Op basis van de gepubliceerde onderzoeken kan worden gesteld dat de nieuwe antistollingsmiddelen geen eerstekeuzemiddelen zijn. Er is behoefte aan meer onderzoek om de balans van werkzaamheid en bijwerkingen op te kunnen maken. Patiënten die stabiel zijn ingesteld op de in Nederland gangbare middelen dienen niet te worden overgezet op de nieuwe middelen.