Column: Pakjesavond

“Pakjesavond is vroeg dit jaar” dacht ik toen ik de aangetekende brief van Achmea had gelezen, “alleen komt de Sint dit keer met een lege zak”. Eerlijk gezegd kreeg ik hetzelfde gevoel als de gevangene die op een kwade ochtend de man met de zwarte kap over het hoofd in de deur van de cel ziet verschijnen met in de ene hand een fluwelen strop en in de andere een verguld zwaard. “Ja meneer, ook wij proberen het de klant naar de zin te maken. Zou u na afloop misschien ook nog willen meewerken aan een kort onderzoekje naar onze dienstverlening?”

Die eerste reactie is natuurlijk een emotionele die ook wordt gevoed door een inzicht in de huidige situatie waarin de meeste apotheken al met verlies draaien. Daarna is het natuurlijk tijd om het IDEA voorstel in meer detail te bekijken. Een vaste pakjesprijs of preferentie over alles. Dat is de “keuze” die wordt voorgelegd. Als exact opgeleide beroepsbeoefenaar ben ik een groot liefhebber van gestructureerde probleemoplossing, dus gaan we het voorstel eerst maar eens vanaf de basis beoordelen.

De basis, dat wil zeggen dat je eerst moet kijken wat het probleem was. Achmea had een Laagste Prijs Garantie afgesproken met de apothekers. Goedkoper kan niet zou je zeggen, maar kennelijk voldoet het niet. De onderbouwing die Achmea geeft in de FAQ is te zacht om de werkelijke oorzaak te zijn voor een dergelijk ingrijpend plan. Er moet dus een andere reden zijn. Ergens krijg ik het idee dat de LPG niet sexy genoeg is, dat Achmea in ZN kringen er een beetje om wordt uitgelachen door de bikkels Broeren en van Boxtel omdat ze te soft zijn en, eerlijk is eerlijk, dat vindt niemand leuk. Een andere invalshoek is dat zelfs de LPG nog te duur was en dat betekent dat het dus gewoon een ordinaire bezuiniging is met een leuk sausje.

Dan de praktische invulling. Achmea heeft een bedrag per pakje bedacht dat niet verder wordt onderbouwd. Uit snelle cijfermatige analyse blijkt dat de pakjesprijs ongeveer overeenkomt met de aip van de generieke multi-source minus 60%. Kort gezegd eist Achmea alle inkoopmarge op en mogelijk zelfs meer dan je kunt krijgen. In ruil daarvoor krijg je een hoger tarief en wordt er geen claw-back ingehouden. Dat lijkt wel aardig, maar er zitten kostbare adders onder het gras. Achmea laat alle risico’s bij de apothekers. Zo blijft de Achmea klant recht houden op elk middel dat hij wenst en uit ervaring weten we inmiddels dat de klantenservice dat ook graag aan de verzekerde meldt. De klant wordt niet gestraft voor zijn dure keuze via zijn eigen risico en er is dus geen enkele prikkel om akkoord te gaan met een goedkoper middel. Verder wordt substitutie geëist over verschillende toedieningsvormen en dat leidt tot farmaceutisch onverantwoorde keuzes en oorlog met de voorschrijver. In alle gevallen is de apotheker de brenger van de kwade boodschap.

De extra kosten van de multi-source specialité’s die wel (moeten) worden verstrekt komen volledig voor rekening van de apotheek. Omdat de prijs van spécialités soms een factor tien hoger is komt u al heel snel niet meer uit met de pakjesprijs, zelfs niet als u meer dan 60% korting bij de generiekboer weet te bedingen en 90% substitutie haalt. Leuk voorbeeldje: een Pulmicort® 400 TH heeft een aip van ongeveer € 55. Aangezien er geen kans is dat u op de inkoop van de Multi-source nog iets overhoudt moet u dit dus betalen uit de € 0,60 extra regelvergoeding. Iedere Turbuhaler slokt dan de extra vergoeding van bijna 100 regels op. Omgerekend op jaarbasis is alleen met dit product in apotheek Independiente al 10% van de extra vergoeding weer verdwenen. Nog een leuke: Eén Avonex patiënt: 19.000 regels extra vergoeding foetsie. Als ik het principe goed heb begrepen heb is in ieder geval duidelijk dat de rekenhulp op de website van geen kanten klopt. Independiente zit met vijf producten die om therapeutische redenen niet worden omgezet al in de min. Eigenlijk komt het overeen met speculeren met geschreven opties op de beurs. De maximale winst is beperkt en het neerwaartse risico is in feite onbegrensd.

Als individuele ondernemer zijn de risico’s niet uit te middelen over meerdere apotheken en dus is het risico daar nog hoger dan bij de ketens. Dit levert een situatie op waarin u goed moet nadenken voor u het contract kunt tekenen. Als u namelijk willens en wetens een groot risico neemt en het gaat fout met uw onderneming dan bent u daarvoor ook nog als bestuurder aansprakelijk. Omdat de risico’s voor een groot deel niet door de ondernemer te beheersen zijn loopt u dat gevaar willens en wetens als u tekent. En dat lijkt mij een heel slecht Idea.

Auteur: Independiente
© ApothekersNieuws 2009, op dit artikel rust copyright.

9 thoughts on “Column: Pakjesavond

  1. J.C. Kortekaas, apotheker

    Jammer dat zo’n uitstekende analyse anoniem moet verschijnen.
    Analist is waarschijnlijk apotheekhoudend in Achmea gebied.
    Nederland is afgegleden naar een bananenmonarchie met een landsadvocaat die onder vuur ligt inzake de Catshuisbrand.
    De angst regeert, hoe meer angst hoe meer PVV.

  2. A.Jansen

    Zorgverzekeraars maken zelf gebruik van een risicovereveningsfonds, gevuld met belastinggelden, met vooraf verevening en achteraf na-calculatie omdat risico’s onvoorspelbaar zijn en ook het meest moderne software programma niet in staat is om de te lopen risico’s vooraf voor 100% in te schatten.

    Ook de risicoverevening in Nederland is imperfect al slaan CVZ en ZN zich op de borst dat het Nederlandse systeem beter is dan de buitenlandse. Imperfect was het en zal het altijd blijven. De achteraf risicoverevening beperkt de risico’s voor een zorgverzekeraar in Nederland dan ook enorm.

    De RVZ heeft onlangs geadviseerd om deze achteraf risico verevening af te schaffen met als doel zo meer druk te zetten op de zorgverzekeraars om scherper in te kopen, lees nog lagere prijzen, dan momenteel al gebeurt. Kwaliteit speelt geen enkele rol bij de RVZ. Wat zorg is blijft beperkt tot de prijs van het doosje. RVZ is adviseur van VWS en niet zomaar een.

    Dit wetende is het niet verrassend dat Achmea als eerste komt met gemiddelde pakjesprijzen voor haar verzekerden. Zij loopt hiermee voorop op de afschaffing van de risicoverevening achteraf voor verzekeraars. Zij wentelt nu al haar verzekeringsrisico af op de zorgaanbieders. Zeker gelet op het recht van haar verzekerden op alle medicatie, de ingrepen van de NZa, NMa, VWS, DNB, AFM, de WPG (engelse pond gaat omhoog!!!), GVS, Claw Back, WMG e.a. is het zeer onverstandig om in te gaan op het aanbod van Achmea.

    Exact zoals is gebeurt in de USA (en nog gebeurt) en waartegen Michael Porter te hoop loopt wegens de excessen waartoe dit leidt ten koste van de verzekerden.

    A Klink en de Nederlandse Zorgverzekeraars zeggen het USA model niet te hanteren. In de praktijk doen ze het dubbelop. Niet verwonderlijk. Het is immers voor commerciele zorgverzekeraars te verleidelijk om deze kans te laten liggen. Het blijven schadeverzekeraars met alle bijbehorende trics&trucs die meekomen met schadeverzekeraars.

    Is er een risicoverevening voor apotheken achteraf in het Model van Achmea, gevuld door Achmea, de gezamenlijke zorgverzekeraars of Overheid? Neen. Dat zegt genoeg over de motieven van Achmea.

    Zelfs in de USA weigeren de allergrootste apotheekketens dan ook in te gaan op dit soort contract voorstellen.

    Verzekeren is immers een omslagsysteem en verkleinen van de populatie vergroot de risicos. Deze risicos worden nog groter indien de populatie verder wordt gespecificeerd.

    De goedkoopste en meest doelmatige vorm van verzekeren is een nationaal ziekenfonds, inning via de belastingen en naar draagkracht. Omslag over de gehele bevolking. Daar is ook de OESO het mee eens. En dat wil wat zeggen.

    Dat Mediq van mening dat brachevervaging geen grenzen kent is haar goed recht. Of je dan direct moet stappen in de markt van herverzekeraars is een ander verhaal. Lloyds en Munich RE herverzekeren geen zorgverzekeraars en dat is niet voor niets.

    Zorg is een open einde verhaal en tegen open einden valt niet tegen her te verzekeren. Het Budgettair Kader Zorg wijst daar al op. Het BKZ wordt echter in Nederland veel te rigide gehanteerd en houdt geen rekening met de werkelijkheid.

    Achmea zegt het nota bene zelf: wij gaan voor de prijs van het doosje. De zorg is voor rekening van de Overheid. Die stelt het tarief vast.

    Laat Achmea het doosje en lobby bij de Overheid voor een werkelijk kosten dekkend zorgtarief, naar Deens Model.

    Scheiding van handel en Zorg. Doosjes blijven via de apotheek gedistribueerd wegens het belang ivm farmacotherapie en farmaceutische zorgverlening. In dit Model worden apotheken ook beloond voor adviezen en inspanning voor vermindering van het gebruik. Zolang de beloning van apotheken blijft gekoppeld aan het doosjes komt van terugdringen van het gebruik niets terecht. Met het verdampen van de handelsinkomsten en de weigering van VWS om het WMG tarief werkelijk kostendekkend voor zorgverstrekking te maken zitten de goed willende apotheken helemaal klem. Vermindering van inkomsten door terugdringen van gebruik werd tot voor kort gecompenseerd door de marges. Dat is sinds 1 juni 2008 niet meer mogelijk.

    De enige mogelijkheid om het hoofd nu boven water te houden is nu om zoveel mogelijk regels zien te krijgen en die af te werken met zo min mogelijk personeel. Het Sinterklaasmodel van Achmea gaat die tak van sport nog eens extra versterken. Sinterklaas komt vaker langs dan Achmea lief is.

    Met Farmaceutische Zorgverlening heeft dat allemaal niets meer te maken.

    VWS, NZa, DSW, Achmea e.a. verkiezen de andere weg te bewandelen. Biedt werkgelegenheid voor bureaucraten, maar gaat ten koste van de zorg. Dat laatste is echter de laatste zorg van VWS.

    Dhr Samson, ex-VWS, zei het al eerder: “keep it simple, keep it stupid, stupids”.

  3. Henricop

    De analyse klopt (ook anoniem) en ik vind het ergste dat KNMP en de Achmea klankbordapothekers zo in de luren gelegd zijn. Maar wat kun je doen. Ik zie maar twee uitwegen:
    1. VWS raken op de zere plek: Stop met de hele EPD toestand.
    2. Informeer NPCF, Cons bond. over deze methodiek en informeer de Ahmea verzekerden.

    Ik hoor dat Mediq en PCH dit bedacht hebben. Ik zie niet in wat ze ermee winnen;
    In Mediq IDEA apotheken zal de klant niet krijgen wat hij wil of alleen goedkope Mediq -PCH handel.

    2 “fictieve” klanten:
    Alstublieft meneer Jansen, dit Avonex recept graag bij de unieke apotheek bestellen; Hier hebt u 10 euro voor de moeite en het telefoonnummer.

    Alstublieft mijnheer Kortekaas, de Pulmicort, die u altijd gebruikte kost ons Mediq ruim 50 euro verlies. Hier hebt u de onvolprezen budesonide cyclocaps; gingen nooit maar zijn nu warme broodjes. Eerste uitgifte verleen ik niet meer, u moet maar even terug naar uw longarts voor nadere uitleg. Staat ook op dit briefje.

    Namens uw MEDIQ IDEA apotheek ( zonder IQ, maar dat wisten we al)
    G. Klein Nulent, apotheker

  4. A.Jansen

    Achmea en Agis vallen eigenlijk niets te verwijten. Zij vechten voor de belangen van hun verzekerden. Niets voor niets eisen Achmea en Agis dat hun verzekerden Medisch Noodzakelijke zorg moeten krijgen van die vermaledijde zorgaanbieders.

    Om er zeker van te zijn dat die uitvreters hun toezeggingen na zullen komen hebben Agis en Achmea contracten opgesteld om de belangen van hun verzekerden te borgen: Met Medische Noodzaak hebben verzekerden van Agis en Achmea recht op alle geneesmiddelen die er in Nederland op de markt zijn, ieder generiek, ieder parallel, ieder specialite, ieder ad hoc, ieder bijzonder magistraal. Het mag Achmea en Agis wat kosten. Alles voor hun verzekerden. Niet voor niets zijn zij de grootste zorgverzekeraar van Nederland geworden.

    De KNMP hoeft alleen maar met een informatie campagne ervoor te zorgen dat verzekerden van Achmea en Agis goed en eerlijk en objectief over hun rechten worden geïnformeerd. En blijvend. Continuïteit van informatie is net zo belangrijk als continuïteit van zorgverlening.

    Medische Noodzaak op ieder recept en de Agis en Achmea verzekerde krijgt gewoon de Medische Noodzakelijke zorg waarop deze recht heeft. Zo simpel is het. Onbegrijpelijk dat het zolang heeft moeten duren om te komen tot dat inzicht.

    Dhr Samson, ex VWS, zei het nog maar eens een keer: “keep it simple, keep it stupid, stupids”.

    Met Achmea en Agis preferentie zijn apotheekhoudenden verlost van het korting en bonussen jagen. Met medische noodzaak op ieder recept zijn de medici verlost van de oeverloze discussies met verzekerden en kunnen ook zij zich concentreren op waar zij goed in zijn; zorg verlenen.

    En Achmea en Agis kunnen zich concentreren op waar zij goed in zijn: handel in alles waar geld mee te verdienen is. Soms valt dat tegen. De handel van UVIT in hypotheken voor werkloze en dakloze Amerikanen heeft een 500 miljoen zorgpremies gekost. Soms valt het mee. De Medische Noodzaak polis van Agis en Achmea belooft een schot in de roos te worden.

    Wordt een makkie voor Mediq Re. De herverzekeraar van Achmea en Agis.

    En TEVA en Sandoz? Mits Medisch Noodzakelijk! En anders het vertrouwde merk van de verzekerde, generiek, parallel of specialité.

    1 regel: Medische Noodzaak. Kan automatisch worden geprint en anders komen we het er zelf wel opschrijven; alles in het belang van de verzekerde, uitsluitend Medisch Noodzakelijke zorg.

    Het Sinterklaasconcept komt uit de koker van KNMP, SFK, Mediq en Sandoz/TEVA. Op deze manier trachtten zij de kleinere ketens, kleinere generieke importeurs en de zelfstandige apotheken uit de markt te drukken. Is ook VWS beleid. Een zorgmarkt met 3 tot 4 verzekeraars en 3 tot 4 apotheekketens is veel gemakkelijker en doelmatiger aan te sturen. En Teva en Sandoz hebben meer dan 380 generieken in hun pakket en kunnen daardoor Mediq RE een fikse korting geven op de doosjes van 2.40 per stuk. Doosjes is wat anders dan DDD. Daar moet Mediq RE nog achter komen.

    Medische Noodzaak is nog steeds een grondrecht in Nederland. Met de introductie van Ketenzorg en Functionele Bekostiging wordt dat grondrecht afgeschaft. Europa zal dan moeten ingrijpen om Nederland bij de les te houden. Dat vergt een gang naar de rechter met als eindstadium het Hof van Justitie te Luxemburg. CDA, VVD, CU, PvdA, D66 maken in dit land politiek de dienst uit.

    Die partijen bij de gemeenteraadsverkiezingen een boodschap geven kan de gang naar de Rechter voorkomen. En anders in 2011. Tweede Kamer verkiezingen.

    Medisch Noodzakelijk stemmen. Dat is heel wat anders dan een protest stem. Medisch Noodzakelijk stemmen komt direct uw eigen gezondheid ten goede. Dus wel gaan stemmen.

  5. Jaap

    Ik denk niet dat ik 2011 ga halen als apotheker in het Achmea gebied.

  6. A.Jansen

    De SFK en KNMP hebben actief medewerking verleend aan het doorrekenen van de Sinterklaasoptie van Achmea/Agis en de onderhandse aanbesteding optie van Achmea/Agis. De rekentool van SFK en KNMP is klaar. Niet te bevatten is dat wij gebruik moeten maken van een rekentool van Achmea om per apotheek te kunnen doorrekenen of wij een keuze hebben. Op deze rekentool moeten allerlei concurrentie gevoelige informatie worden ingeklokt. Wie leest er mee? Achmea en Agis.

    DDD per verpakking? Gaarne uitleg SFK en KNMP. Zij hebben de informatie. Claw back per WMG regel? Bij Sinterklaas over 2.40 per verpakking? Hoe komt vergelijking uit met LPG en onderhandse preferentie? Welke multisource is nu geldig? Effect clawback op niet-preferent en op single source en multisource deel dat niet in Sinterklaas pakket zit?

    Waarom komt de SFK/KNMP niet met deze gegevens die ze wel hebben omdat zij voor Achmea/Agis e.a. hebben ontwikkeld en doorgerekend?

    Wie het snapt mag het zeggen.

    Met Medische Noodzaak Polis van Achmea/Agis is er toekomst. Tot A Klink ingrijpt. Dan zijn de rapen pas echt gaar want dan moet Achmea/Agis gaan uitleggen waarom hun verzekerden toch niet alles meer krijgen van hun verzekeraar.

    Wat er dan gebeurt is nog veel leuker voor apotheekhoudenden. Dus kies voor de Medische Noodzaak Polis. A Klink helpt een handje mee door de medici met 40.000 euro per praktijk te korten en de medisch specialisten met 380 miljoen en 200 miljoen te korten. Dat werkt zeer motiverend voor het succesvol invoeren van de Achmea/Agis Medische Noodzaak Polis. Nefarma en medici zijn graag bereid om te faciliteren.

    We kunnen alvast oefenen met “stempelen”.

  7. A Jansen

    Vandaar de opmerking “welke multi source lijst is nu geldig?” Er zullen nog meer aanpassingen moeten volgen. Criterium is immers dat er minimaal twee generieke leveranciers moeten zijn per multi source middel. Dat wordt dus een gebed zonder einde. De lijst zal constant aangepast moeten worden.

    Een beter idee is wellicht het volgende:

    In ons voorland, de USA, hebben ze vaste prijzen per 30 dagen, 9 dollar, of voor 90 dagen, 16 dollar, per recept voor 500 generieke middelen.
    Zie op Rite Aid, Walgreens of CVS Caremark.

    Daarnaast werkt men daar met bijbetalingen voor oorspronkelijk specialite en de navolgende me-too preparaten. Bijbetaling wisselt per toegevoegde waarde van me-too preparaat tov oorspronkelijk middel. Patient kan zo zelf sturen.

    Wellicht is dat een beter idee voor de vijf schakende partijen: zelfstandig apothekers, ketenapothekers, zorgverzekeraars, VWS, NZa?

    Pakjesprijzen op DDD basis voor Multi Source, inclusief specialite/parallel, worden alleen in Oostbloklanden toegepast.

    En die zijn niet voor niets van de aardbodem verdwenen. Je moet heel ver naar het oosten gaan om er een tegen te komen. Heel ver.

    Momenteel hoef je er niet eens meer voor te reizen.

  8. Henricop

    Da’s dan mooi dat Avonex van de lijst is, maar veel andere producten zijn blijven staan. Ik zal met liefde in 2010 alle Achmea verzekerden een preferent glas water aanbieden om hun nieuwe pillen door te spoelen!Na kontante betaling!
    (regel 784 overzicht)

    Verder is het een:
    NMa probleem, omdat Achmea de toegang tot de markt beperkt tot TEVA. TEVA heeft dit plan bedacht.

    NZa probleem omdat Achmea klanten geen reele vrije keus hebben tussen pref beleid apotheek en IDEA apotheek. Er is dus tweedeling. Of drie (wat moet de apotheekhoudend huisarts?)

    NPCF/Consumentenbond probleem omdat eigen risico door Achema IDEA concept gebruikt wordt om zorgkosten af te schuiven op haar klanten. Je betaalt 15 euro voor doosje Losec in apotheek. Na kwartaal wordt die prijs door Achmea met apotheek achteraf afgerekend tegen 2,40 euro. Klant draait op voor de kosten Achmea.

    Apothekersprobleem om dit uit te leggen aan de balie

    en hun eigen relatieprobleem
    Achmea is een onbehoorlijke bestuurder. Eerst zijn ze dicht tegen ons aangekropen (Partnership tegen die boze UVIT enz, ik was blij mee zo’n opstelling) en nu halen ze UVIT en Menzis links in. Ik ben er klaar mee in 2010 gaan de Achmea verzekerden op kontante betaling totdat dit plan van de baan is in mijn apotheek.
    Achmea kan niet vertellen wat hun probleem is. Ik lees het nergens.

  9. A Jansen

    Is het IDEA van Achmea eigenlijk wel zo’n goed idee voor Achmea zelf?

    Hebben Achmea/Agis/KNMP/SFK/CHA gedacht aan de mogelijkheden die DDD declarties bieden voor creatievelingen van apotheekketens/apotheken?

    De nulmeting gaat zelf uit van een gemiddelde en uitgaande van de nu beschikbare gemiddelde verpakkingsgrootte. Angst van Mediq RE is het voorhanden komen van grootverpakkingen a 90, 180 en 270 stuks. Dat zou het mooie plaatje drastisch kunnen omgooien.

    Maar wat gebeurt er als er creatief wordt omgegaan met de DDD zelf? En de beschikbare sterktes?

    DDD gaat uit van gemiddelde doses voor volwassenen. DDD van simvastatine is 15mg
    Er zijn sterkten van 10, 20, 40 en 80mg. Hoeveel DDD’s is dan 90 stuks 20mg? 120 DDD eenheden. Hoeveel verpakkingen zijn dat? 4 verpakkingen. (standaard is 30 stuks).

    Wat nu als men 40mg tabletten geeft en de patïent opdraagt te halveren?
    Nog steeds 90 dagen. Nu 45 tabletten. DDD blijft 120 DDD eenheden. Verpakkingen nu 1.5 doosje. Declaratie 4 doosjes. Kassa; 2.5 x 2.40.

    Omgekeerd: 10mg geven, 2 tabletten tegelijk. DDD blijft gelijk. Nu echter 8 verpakkingen a 30. Normverpakkingen.

    Achmea kan er niets tegen doen. MG en MG. DD en D. Contract is contract.

    Gedurende de 2 jaar looptijd biedt de DDD enorme mogelijkheden waarvan de aan de DBC verslaafde medisch specialist alleen maar kan dromen.

    Vraag is dus of IDEA eigenlijk wel zo’n goed Idee van Achmea voor Achmea zelf?

    Verder blijft het natuurlijk het afwentelen van risico’s door een schadeverzekeraar op de onderliggende partijen. Makkelijk budgetteren door VWS, makkelijk verzekeren voor Achmea en rampzalig, ondanks de ontsnappingsmogelijkheden voor creatievelingen, voor apotheken en apotheekketens. Dagprijzen voor selectieve groepen generieken zijn mogelijk. Gezien de claw back en de WPG en de Z-index nog steeds niet zonder risico. Dagprijzen voor specifieke multi source, met medische noodzaak clausule, is vragen om faillisement van de onderneming. Zo simpel is het en blijft het.

    Over het IDEA van Achmea moet eigenlijk niet eens worden gepraat. Lafhartige opstelling tav van NZa tarief: de NZa zegt dat het tarief kostendekkend is, dus is volgens Achmea het tarief kostendekkend, spreekt boekdelen over de houding van Achmea. Afwentelen wat maar afwentelen kan worden afgewenteld. Het IDEA van Achmea is afwentelen.

    Walgreens WHI biedt suggesties hoe om te gaan met dergelijke verzekeraars. De modules van Walgreens WHI werken twee kanten op. Voordelen voor beide partijen. Allegrootste voordeel is voor de verzekerde. Die krijgt veel betere farmaceutische zorg met toegevoegde waarde. Schadeverzekeraars moeten leren dat niet alles te kwantificeren is.

    Dat is het kernprobleem van zorg financiering en zorg verzekering op basis van concurrerende private schadeverzekeraars die zorg verzekeren.

    Voorleggen van de in de praktijk werkzaam gebleken modules van Walgreens zou een begin kunnen zijn voor normale onderhandelingen met schadeverzekeraars als Achmea en Agis.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *