‘Blind voor beïnvloeding’

Deze week had ik een  opmerkelijke ervaring met integere en kundige cardiologen die geld en gunsten aannemen van farmaceutische bedrijven en zich daarmee blootstellen aan beïnvloeding. Maar eerst een korte inleiding om het gebeurde in wat breder perspectief te plaatsen.

Door: Hans van der Linde, huisarts te Capelle aan den IJssel

Wereldwijd is er geen medische beroepsgroep waarin de farmaceutische industrie zoveel geld steekt als in cardiologen. Hun prescriptie is jaarlijks goed voor een omzet van honderden miljarden dollar.  Mondiaal zijn cardiologen gewend geraakt aan ruimhartig gunstbetoon door producenten. Veel cardiologen beschouwen dat min of meer als een emolument dat bij het vak hoort  De beweegredenen om te sponsoren raken daarmee op de achtergrond. Het besef vermindert dat de vrijgevigheid van financieel belanghebbende producenten leidt tot wat we met een understatement aanduiden als suboptimaal voorschrijfgedrag. Anders zou bigfarma er geen megabedragen aan uitgeven. Veiligheid, effectiviteit, noodzaak, en kosten van medicatie zijn daarbij in het geding.

Implementatie van onwenselijke medicatie tijdens gesponsorde nascholing en congressen maakt dat andersluidende inzichten menigmaal niet meer landen bij deze beroepsgroep. Bijvoorbeeld de vernietigende uitkomsten van proefondervindelijke onderzoek met statines. Een samenvatting van die uitkomsten treft u nog eens onderstaand aan. De gemiddelde uitkomst van secundaire preventie is een verwaarloosbare absolute risicoreductie van 0,2 % per jaar, die wegvalt tegen de bijwerkingen. Die maken dat statines per saldo schadelijk zijn.

In een vorig signalement heb ik u laten zien dat de European Society of Cardiology (ESC) rond de 50 miljoen euro per jaar krijgt van de farmaceutische industrie. Tienduizenden cardiologen van over de hele wereld nemen geheel op kosten van de farmaceutische industrie deel aan het jaarlijkse ESC-congres. Dat spekt de kas van de ESC nog eens met tientallen miljoenen. Naast het vergaren van nuttige cardiologische kennis, worden deelnemers met misleidende voordrachten aangezet tot het voorschrijven van nieuwe, gepatenteerde, dure medicijnen. Die zijn zonder uitzondering onbewezen veilig en onbewezen effectief, omdat er nog geen grote langlopende fase-4-onderzoeken zijn gedaan.

De  invloed van de belangenverstrengelde ESC op prescriptie en richtlijnen is daarmee immens groot geworden, maar is nog gering vergeleken met Amerika. Een bevriende hoogleraar stuurde mij het jaarverslag van de American Heart Association (AHA) dat u aantreft als bijlage. Op pagina 18 treft u de Financial Highlights aan met vermelding van 933 miljoen dollar aan inkomsten.  Met 40 % minder inwoners dan Europa wordt daarmee in de VS circa 20 maal zoveel geld geïnvesteerd per cardioloog. De invloed daarvan op cardiologische farmacotherapie is allesomvattend en alles bepalend. De indrukwekkende vorderingen van de Amerikaanse cardiologie strekken zich niet uit tot de farmacotherapie. Die wordt uitsluitend bepaald door financiële belangen.

Het voorgaande is bedoeld als inleiding van een enigszins schokkende ervaring die ik de afgelopen weken had met een Nederlandse vereniging van rond de honderd cardiologen. Het bestuur nodigde mij uit om tijdens een refereeravond in debat te gaan met hoogleraar-internist Yvo Smulders (Amsterdam UMC)  over de nieuwe CVRM-richtlijn en extreem lage LDL-streefwaarden.

Yvo Smulders had zitting in de laatste CVRM-richtlijncommissie. Ik publiceerde de niet geringe conflicterende belangen met farmaceutische bedrijven van zeven van de twaalf leden van die commissie en die worden niet ontkend. Yvo Smulders rekende ik publiekelijk niet tot die zeven belangenverstrengelde commissieleden, maar hij genoot wel onderzoek- gelden van farmaceutische bedrijven. Als oud-bestuurder van de Rotterdamse universiteitsfondsen gedurende vele jaren heb ik echter begrip voor de afhankelijke positie van hoogleraren die het voor hun onderzoeken ook moeten hebben van bigfarma. Dat leidt tot conflicterende belangen waardoor hoogleraren zwijgen als ze zouden moeten spreken en spreken als ze zouden moeten zwijgen, een onopgelost dilemma. Ik ken Yvo al lang en bewonder zijn scherpe geest, maar mensen zijn nooit scherpzinniger dan wanneer ze ongelijk hebben. Dat bedacht ik toen ik de volslagen onzin las in de toelichting op de nieuwe CVRM-richtlijn:

“Hoewel strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het nut van het streven naar een bepaald maximaal LDL-C-concentratie is in deze richtlijn toch  gekozen voor drempel- en streefwaarden van LDL-C. De reden hiervoor is dat gebruik van streefwaarden in de praktijk hanteerbaar is en een eenduidig doel vormt voor behandelaren in 1e en 2e lijn”.

Je wrijft je ogen uit, maar het staat er heus. Louter en alleen omdat het zo hanteerbaar en eenduidig is, moet artsen zonder bewijs een LDL-waarde nastreven. Dat terwijl alle proefondervindelijke onderzoeken laten zien dat medicamenteuze cholesterolverlaging zinloos is en per saldo schadelijk door de bijwerkingen. Zonder begin van een bewijs zouden artsen met name PCSK-9 remmers moeten voorschrijven die peperduur zijn en onbewezen effectief en veilig. De reeds beschikbare onderzoeken met PCSK-9 remmers wijzen uit dat ze geen effect sorteren en geassocieerd zijn met schadelijke bijwerkingen.

Ik stemde daarom con amore in met deelname aan deze controversebijeenkomst. Er was werk aan de winkel.  Er werden stellingen geformuleerd aan de hand waarvan wij de degens zouden kruisen. Toen bereikte mij het volgende openhartige en eerlijke bericht:

“Gezien uw (ook volgens een aantal leden terechte) strijd tegen vermenging met de industrie is het goed om het volgende te weten: De vereniging heeft ongeveer 8 sponsoren en organiseert de congresreizen voor de leden en ondersteunt de vereniging financieel. De invulling van de avond gebeurt geheel naar onze smaak zonder welke invloed dan ook op het programma of sprekers door de sponsors, wel mag van iedere sponsor een vertegenwoordiger aanwezig zijn.”

Ik reageerde dat onderwijs en overleg vertrouwelijk en besloten moet zijn, reden waarom sponsors niet aanwezig mogen zijn bij geaccrediteerde nascholing. Sponsors observeren dan hoe artsen, individueel en collectief, over hun middelen denken en stemmen daar hun marketingactiviteiten  op af. Artsen kunnen het gevoel krijgen niet vrijuit te kunnen spreken uit vrees hun persoonlijk gunstbetoon of dat van de vereniging te verliezen. Ik verzocht daarom de mogelijkheid te onderzoeken of de sponsors toch buiten de deur gehouden konden worden. Dat was niet mogelijk, zo luidde het antwoord, want het was contractueel vastgelegd. Ik vroeg of men zich realiseerde waarom sponsors daar zo gebrand op waren dat zij dat zelfs contractueel hadden laten vastleggen. Ik was eerlijk gezegd sprakeloos dat het was gebeurd. Als lid van het College voor Accreditering Huisartsen namen wij bij visitaties geen genoegen met de aanwezigheid van sponsors in de onderwijsruimte. Tenslotte had ik, met alle respect voor Yvo Smulders, weinig zin om deel uit maken van een setting waarin hij zich ten overstaan van sponsors kon profileren als voorstander van medicamenteuze cholesterolverlaging. Zijn kans op onderzoekfinanciering zou daarmee ongetwijfeld stijgen, maar dan zonder mij. Ik bedankte daarom alsnog voor de eer om deel te mogen nemen aan de controversebijeenkomst.

“Blind voor beïnvloeding” is de titel van dit signalement. Daarbij spelen argeloze naïviteit, onwetendheid van marketingtechnieken en geld en gunsten aannemen een rol. Waarom aanvaarden cardiologen als geen ander specialisme gunstbetoon, waardoor financieel belanghebbenden vat krijgen op hun voorschrijfpen, waarvoor de samenleving uiteindelijk het gelag betaalt? Waarom accepteren cardiologische verenigingen sponsorgelden, die uitsluitend tot doel hebben om grip te krijgen op hun prescriptie? Het grenst aan fraai verpakte omkoping. Het is tijd voor cardiologen voor moreel beraad.

Bijlage

• Jaarverslag American Heart Association 2017-2018