Scheelt mij per jaar bij eenmaal daags € 130 ruim. Makkelijk verdiend in moeilijke tijden!

En zieken, jullie zijn alleen maar ziek als de grote meneren dat zeggen. Verder is het de bek dichthouden. Maar als er een golf over een stuk land komt of er zitten bij een meisje een paar vliegen op haar ogen(wat wel verschrikkelijk is natuurlijk) dan vliegen de miljoenen het land weer uit en dan vliegen er tonnen weer op de rekeningen van de grote meneren. Die worden er beter van, de zieken die ziek zijn, zijn gewoon in de ogen van CDAer KLINKJE aanstellers. Ik hoop en ik denk velen met mij, dat dat zooitje daar in Den Haag zelf 2 jaar lang eens zou mogen genieten, van het genot wat de longpatienten hebben.

Ik gebruik dit middel 2x per dag!

Dus mensen, informeer!!!!

28074052-v4 Pagina 4 van 4
NHG-standaard Bij de laatste herziening van de NHG-standaard COPD (2007)
heeft de volgende wijziging plaatsgevonden: de
behandelindicatie (frequente exacerbaties) voor acetylcysteïne
bij COPD is vervallen.

NVALT richtlijn In de meest recente richtlijn ‘Medicamenteuze behandeling
van COPD’ (2008), opgesteld op initiatief van de Nederlandse
Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
(NVALT) wordt geen plaats meer gezien voor acetylcysteïne bij
COPD vanwege het ontbreken van effecten op de jaarlijkse
afname van de FEV1, kwaliteit van leven en aantal exacerbaties.

CBO richtlijn In de multidisciplinaire richtlijn ‘Medicamenteuze therapie van
COPD’ (2007) wordt expliciet gesteld dat acetylcysteïne niet
aanbevolen wordt om de achteruitgang in longfunctie bij COPD
GOLD II/III te vertragen, noch om de exacerbatiefrequentie te
reduceren, of om de kwaliteit van leven te verbeteren.

GOLD guidelines In deze internationale richtlijn wordt geen onderscheid
gemaakt tussen acetylcysteïne en de andere mucolytica.
Geconcludeerd wordt dat hoewel er patiënten zijn met viskeus
sputum die mogelijk baat hebben bij mucolytica, het voordeel
zeer gering is; algemeen gebruik van mucolytica wordt op dit
moment niet aanbevolen.

Verzoek ZN Tenslotte heeft ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de vraag
neergelegd of er, gegeven deze ontwikkeling op het gebied
van richtlijnen, nog een vergoedingsgrond van acetylcysteïne
overblijft of niet.

5.b. Medisch inhoudelijke beoordeling
De Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het CVZ heeft
een medisch inhoudelijke beoordeling over acetylcysteïne
uitgevoerd aan de hand van actuele onderzoeksgegevens. De
overwegingen van de CFH zijn te vinden in CFH-rapporten die
als bijlagen zijn toegevoegd (bijlagen 3, 4 en 5).
CFH beoordeling De commissie is tot de volgende conclusies gekomen:
- Er zijn geen aanwijzingen dat de toepassing van mucolytica bij incidentele acute bronchitis van klinisch nut is. Van de toepassing van een mucolyticum bij een acute
exacerbatie bij een ernstige chronische luchtwegaandoening, die gepaard gaat met de productie van taai, moeilijk te verwijderen slijm, kan hoogstens een
verbetering van de subjectieve symptomen wordenverwacht.

Er is geen plaats meer voor de toepassing van acetylcysteïne bij de onderhoudsbehandeling van COPD en bij cystic fibrosis.
- Bij het vermoeden van ernstige paracetamolintoxicatie is
acetylcysteïne het antidotum van eerste keus. Intraveneuze
toediening van acetylcysteïne heeft hierbij de voorkeur.
- Het toepassen van N-acetylcysteïne bij complex regionaal
pijnsyndroom type 1 kan niet worden beschouwd als
rationele farmacotherapie.

Kosteneffectiviteit
Bij gebrek aan effectiviteit kan er geen sprake zijn van kosteneffectiviteit.

Uitvoerbaarheid
Het verwijderen van alle geregistreerde geneesmiddelen met
acetylcysteïne als enige werkzame stof uit het GVS is een goed
uitvoerbare pakketmaatregel, omdat het een eenduidig beleid
betreft. De kwaliteit van de behandeling van patiënten met
chronisch obstructief longlijden wordt hiermee niet nadelig
beïnvloed. Daarnaast nemen de administratieve lasten af door
het verwijderen van acetylcysteïne uit bijlage 2 van de Regeling
zorgverzekering.

Ook ZN acht deze maatregel goed uitvoerbaar voor zorgverzekeraars.

Financiële consequenties
De totale uitgaven aan acetylcysteïne ten laste van het
extramurale farmacie budget bedroegen in 2007 € 7.070.000.
Met deze pakketmaatregel worden deze kosten bespaard.
De gemiddelde kosten per gebruiker per jaar zijn €128.30
(GIP-databank).

Consequentie voor risicoverevening
Acetylcysteïne is niet opgenomen in de farmacie kosten groep
(FKG) van het vereveningsysteem. Wijziging in de aanspraak
van dit middel heeft geen consequenties voor de
risicoverevening.

6.a. Commentaren belanghebbende partijen
Behandelaar
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is het eens met
het uitstroomadvies. In de NHG-richtlijnen wordt acetylcysteïne
niet meer geadviseerd. Aanvullend hierop adviseert het NHG
om ook acetylcysteïne in magistrale bereidingen niet meer
voor vergoeding in aanmerking te laten komen ter voorkoming
van verschuiving van een geregistreerd middel naar de
magistrale bereidingen. Het NHG neemt aan dat acetylcysteïne
als antidotum bij paracetamolvergiftiging goed beschikbaar
blijft.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en
Tuberculose (NVALT) kan zich, op wetenschappelijke gronden,
vinden in de overwegingen tot rationalisering c.q. staken van
de vergoeding van acetylcysteïne. Een en ander betekent wel
dat voor een subgroep van patiënten substitutie door
inhalatiecorticosteroïden aan de orde is met wellicht hogere
kosten.
Aangezien het ministerie het CVZ heeft verzocht de evidentie
voor het gebruik van acetylcysteïne te onderzoeken in het licht
van nieuwe wetenschappelijke inzichten, wijst de NVALT het
CVZ op de inzet van acetylcysteïne bij longfibrose. Hoewel de
inzet hiervan tot op heden niet wordt vergoed, blijkt in de
dagelijkse praktijk dat patiënten met longfibrose behandeld
worden met hoge doses acetylcysteïne. Het bleek dat
toevoeging van acetylcysteïne aan de standaardbehandeling
leidt tot een vertraging van het ziekteproces. Gezien de
beperkte patiëntenpopulatie is het niet aannemelijk dat er op
korte termijn aanvullende gerandomiseerde klinische
onderzoeken uitgevoerd zullen worden om de werkzaamheid
te kunnen bewijzen. De NVALT is van mening dat de
verwijdering van acetylcysteïne uit het GVS leidt tot een
belangrijke achteruitgang in het niveau van zorg voor de longfibrose patiënten. Daarom verzoekt de NVALT het CVZ
met klem het advies te herzien en acetylcysteïne op te nemen
als een te verzekeren zorg voor deze patiëntengroep.
De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie heeft niet
gereageerd op het verzoek om commentaar.
Patiënten
Van de vertegenwoordigers van de patiënten is een
schriftelijke reactie ontvangen van de Nederlandse Cystic
Fibrosis Stichting (NCFS). Van drie andere
patiëntenorganisaties, te weten Astma Fonds, de Nederlandse
Patiënten en Consumenten Federatie, Nederlandse Vereniging
van Posttraumatische Dystrofie Patiënten, zijn er geen reacties
ontvangen.
De NCFS pleit voor een vergoeding van acetylcysteïne voor een
kleine groep mensen met CF, bij wie een ander middel is
geprobeerd zonder goede resultaten. De richtlijn gaat uit van
“gemiddelde patiënten”. Als de situatie van de patiënt dit
vereist, is het kunnen afwijken van de richtlijnen zelfs
noodzakelijk. Daarnaast wil de NCFS dat de orale vormen van
acetylcysteïne ook vergoed worden voor mensen met cystic
fibrosis ter vermindering van de obstructies van de darmen.
Weliswaar is dit geen geregistreerde indicatie van
acetylcysteïne, maar in de praktijk wordt dit wel gebruikt door
een kleine groep patiënten met CF en deze groep heeft daar
baat bij.
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) kan zich vinden in het advies
om acetylcysteïne van de bijlage 1 en 2 van de Regeling
zorgverzekering te verwijderen. ZN acht deze maatregel goed
uitvoerbaar voor zorgverzekeraars. Wel vindt ZN een tijdige
bekendmaking en adequate voorlichting van deze
pakketmaatregel een voorwaarde voor een soepele invoering.
In 2008 zijn er nog ruim 55.000 patiënten die acetylcysteïne
krijgen voorgeschreven en dit middel gebruiken. Kennelijk zijn
voorschrijvers nog onvoldoende op de hoogte van de
ontwikkelingen van hun behandelrichtlijnen of houden zich
daar niet aan. Het is een taak van de beroepsvereniging om
voorschrijvers nogmaals te informeren dat acetylcysteïne niet
langer als noodzakelijke zorg kan worden beschouwd.
Voorschrijvers dienen hun voorschrijfbeleid aan te passen en
patiënten hierover te informeren.
Fabrikanten
Zambon Nederland BV (Zambon), registratiehouder van het
product Fluimucil®, is van mening dat deze herbeoordeling
niet los kan worden gezien van de historische context en de
besluiten die eerder hierover zijn genomen. Het voorgenomen
pakketadvies behelst een inconsequente redenering die deels
in de historie van de eerdere besluiten ligt.
De plaatsbepaling van acetylcysteïne uit 1996 (richtlijn en
aanspraak acetylcysteïne) betrof uitsluitend de orale vormen.
De beperking was op zich geen bijzonderheid: het betrof hier
een regeling van de aanspraak (de toenmalige lijst V) voor
middelen die allen voorzien waren van een zelfzorg
afleverstatus en dus uitsluitend in de orale vormen. Door nu
alle geregistreerde geneesmiddelen met acetylcysteïne als
enige werkzame stof uit het pakket te verwijderen, wordt aan
deze historische verbijzondering voorbijgegaan.
Verder ziet Zambon nog een inconsistentie in de vergoeding
van andere mucolytica in de vorm van
vernevelvloeistof/inhalatievloeistof. De vergoeding van de
vernevelvloeistoffen Mistabron® (mercapto-ethaansulfonzuur =
mesna) en dornase alfa (Pulmozyme®) wijzigt door de
voorgestelde maatregel niet. Indien alleen acetylcysteïne wordt
uitgesloten van een vergoeding ligt het in de verwachting dat een aanzienlijke deel van de gebruikers van acetylcysteïne
inhalatievloeistof zal uitwijken naar een op dat moment
vergoed alternatief (i.e. Mistabron® of Pulmozyme®), dat
overigens veel duurder is.
Op basis van de historische achtergrond en het risico op
substitutie verzoekt Zambon het CVZ om het uitstroomadvies
te beperken tot oraal acetylcysteïne.
De bond van de generieke geneesmiddelenindustrie Nederland
(BOGIN) geeft aan geen aanvullende opmerkingen of
commentaren te hebben.

Discussiepunten De reacties van de belanghebbende partijen concentreren zich
rondom de volgende discussiepunten:
- de vergoeding van magistrale bereidingen van
acetylcysteïne
- een tijdige bekendmaking en een adequate voorlichting
aan voorschrijvers en publiek bij pakketmaatregelen
- vergoeding wel toestaan voor a) een kleine groep
uitbehandelde CF patiënten, b) acetylcysteïne voor
inhalatie en c) een tweetal niet-geregistreerde indicaties
- substitutierisico (inhalatiecorticosteroïden en andere
mucolytica ter inhalatie).
Deze onderwerpen zullen hieronder puntsgewijs worden
behandeld.

Zambon stelt voor om het uitstroomadvies te beperken tot de
orale vormen van acetylcysteïne en de vernevelvloeistof in het
pakket te laten. Dit vanwege de kans op substitutie naar
andere mucolytische vernevelvloeistoffen die nog wel vergoed
worden (Mistabron® en Pulmozyme®). Dit voorstel neemt het
CVZ niet over omdat de werkzaamheid van acetylcysteïne ter
inhalatie evenmin is aangetoond als de orale vormen. Het
potentiële substitutiegevaar naar andere mucolytische
vernevelvloeistoffen is wel een punt van aandacht. Het risico
op substitutie wordt in een aparte paragraaf later behandeld.

Longfibrose
De CFH heeft de niet-geregistreerde toepassing van
acetylcysteïne bij longfibrose niet beoordeeld. Het CVZ zal de
CFH vragen de therapeutische plaats van acetylcysteïne (en
eventueel andere mucolytica) bij longfibrose te bepalen. De
uitkomsten hiervan zullen worden verwerkt in het
vervolgadvies.
Overigens merkt het CVZ op dat een toepassing van
acetylcysteïne bij longfibrose, net als bij darmobstructie, op
dit moment ook al geen te verzekeren prestatie is.

Met de kennis van nu is het terecht dat Fluimucil e.a. slijmoplossers niet langer meer worden vergoed uit de algemene middelen. Een zorgverzekeraar staat het altijd vrij om het te gaan vergoeden in een uitgekiende aanvullende polis. Homeopathie wordt ook vergoed; werkt niet, helpt wel. Waarom dan fluimucil dan niet?

Mistabron en Pulmozyme worden nog wel vergoed in de basisverzekering. Onder strenge voorwaarden gezien de peperdure prijs.